โปรแกรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยเบาหวาน

ขั้นเตรียม

ก่อนเข้ากลุ่ม      -  สัมภาษณ์เชิงลึกตามแบบฟอร์ม   เพื่อศึกษาข้อมูล  ระดับการพัฒนาความสามารถในการดูแลตนเองของผู้ป่วยเบาหวานในด้านการควบคุมอาหาร,  การประเมินและแก้ไขอาการน้ำตาลในเลือดต่ำ,  การใช้ยา,  การออกกำลังกาย  (ภาวนากีรติยุตวงศ์  2537 : 136 - 138)

-         เตรียม Lab  ต่างๆ ก่อนเข้ากลุ่ม

·       FBS  และทบทวนผล FBS ย้อนหลัง 2 ปี พร้อม Plot  graph

·       HbA1C

·       Lipid profile

·    BUN, Creatinine

-         สมุดบันทึกประจำตัว

-         แฟ้มข้อมูล,เอกสาร/แผ่นพับ  ได้แก่

·       ความรู้เรื่องโรคเบาหวาน

·       อาหารแลกเปลี่ยน

·       การออกกำลังกายดุลยภาพบำบัด

·       การดูแลสุขภาพเท้า

·       เอกสารอื่นตามสภาพปัญหาผู้ป่วย  เช่น  ความรู้เรื่องโรคความดันในเลือดสูง,     ไขมันในเลือดสูง,  ไตวายเรื้อรัง, ฯลฯ

·       วิเคราะห์ข้อมูล ก่อนดำเนินการกลุ่ม เพื่อจัดโปรแกรมตามสภาพปัญหาของกลุ่ม

( ตามเกณฑ์ประเมินของ อ.ภาวนา กีรติยุติวงศ์ )

·    นัดครั้งต่อไป 1  เดือน

ขั้นดำเนินการ 

กิจกรรมกลุ่ม ครั้งที่ 1      ใช้เวลา  1 – 1¹/₂    ชั่วโมง

·    สร้างสัมพันธภาพ   

·    กำหนดกติกากลุ่ม   ทำความตกลง  วัน,  เวลา,  สถานที่,  ระยะเวลาและระเบียบการอยู่ร่วมกันในกลุ่ม

·   ปรับทัศนคติ – ฝึกใจ  ใช้เทป  “  พักใจกับเพลง  ”  ของ  อ.เกษมสุข  ภมรสถิตย์

·  เล่าประสบการณ์การปฏิบัติตนที่ผ่านมาของแต่ละคน

· ให้ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับโรคเบาหวาน โดยเติมส่วนขาด ความรู้บางส่วนขณะเล่าประสบการณ์

·   ทบทวนตนเอง  ทำสัญญาใจกับกลุ่ม  “  ตนเองต้องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม     อย่างไรบ้าง  ”  เพื่อให้ตนเองมีสุขภาพที่ดีขึ้น

·   ออกกำลังกายท่าบริหารปรับสมดุลย์ เน้นการฝึกหายใจให้ถูกวิธี

·   แจกเอกสารแผ่นพับเรื่อง   ออกกำลังกายท่าบริหารปรับสมดุล,  ความรู้เรื่องโรค    เบาหวาน

·   ให้การบ้าน     กลับไปฝึกออกกำลังกายท่าบริหารปรับสมดุล,    บันทึกอาหารประจำวันย้อนหลัง  3  วันก่อนวันทำกิจกรรมกลุ่มครั้งต่อไปตามแบบฟอร์มที่แจกให้  และนำมาในวันทำกิจกรรมกลุ่มครั้งต่อไป 

·   นัดหมายวัน/เวลาในการทำกิจกรรมกลุ่มครั้งต่อไป  พร้อมกำหนดเนื้อหาที่กลุ่มต้องการเรียนรู้ 

·   การเตรียมความพร้อมของเจ้าหน้าที่  คำนวณความต้องการพลังงานของผู้ป่วยที่เข้ากลุ่ม  และบันทึกสัดส่วนอาหารแต่ละหมวดลงตารางของแต่ละคน

·       สำหรับเจ้าหน้าที่ให้วิเคราะห์จากกลุ่มว่ารายไหนต้องติดตามเยี่ยมบ้านรายครอบครัวก่อนเข้ากลุ่มครั้งต่อไป

·       นัดครั้งต่อไป 1 เดือน

กิจกรรมกลุ่ม ครั้งที่ 2           ใช้เวลา  1 – 1¹/₂    ชั่วโมง

·    ทบทวนความรู้ที่ได้จากครั้งที่แล้ว  ทบทวนสัญญาใจ  และประเมินพฤติกรรมที่ปรับเปลี่ยน

·    ประเมินความรู้เบื้องต้น  เรื่องอาหารสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน  และพฤติกรรมการรับประทานอาหารตามที่บันทึกมาให้ พร้อมสุ่มเจาะเลือดหลังอาหาร 2 ชม. เพื่อเป็นกรณีศึกษาเรื่องอาหารครั้งที่ผ่านมา

·    ให้ความรู้เรื่องอาหารเฉพาะโรค (เบาหวาน  ความดัน  ไขมัน),   อาหารแลกเปลี่ยนพร้อมทั้งให้ดู Model ประกอบ,  การประเมินสัดส่วนอาหาร,   การเลือกซื้ออาหาร,   การเตรียมอาหาร,  ข้อมูลโภชนาการ,  ให้ดูตัวอย่างอาหาร 

·   ให้การบ้าน   แจกสัดส่วนอาหารที่คำนวณไว้แต่ละคนให้กลับไปปฏิบัติตามและ   ติดตามผลในครั้งต่อไปโดยนัดเจาะเลือดหลังอาหาร 2  ชั่วโมงแล้วทบทวนอาหารมื้อที่ผ่านมาว่ากินอะไรบ้าง  มีแป้งและน้ำตาลเกินหรือไม่

·    นัดครั้งต่อไป 1 เดือน

กิจกรรมกลุ่ม ครั้งที่ 3     ใช้เวลา  1 – 1¹/₂    ชั่วโมง

·   ทบทวนความรู้ที่ได้รับจากครั้งที่แล้ว และประเมินพฤติกรรมที่ปรับเปลี่ยน โดยทบทวนเรื่องอาหารแลกเปลี่ยน ประเมินระดับน้ำตาลหลังอาหาร 2 ชม. เพื่อประเมินความสมดุลระหว่างอาหารและการใช้พลังงานในมื้อที่ผ่านมา

·   ทบทวนการออกกำลังกายท่าบริหารปรับสมดุล

·   ตรวจเท้าด้วย Monofilament  เพื่อประเมินภาวะเสี่ยงของการเกิดแผลที่เท้า

·   ประเมินพฤติกรรมการดูแลเท้า

·    ความรู้เรื่องการดูแลเท้าและการบริหารเท้า

·   การบ้าน  ดูแลเท้า,  บริหารเท้า,  รับประทานอาหารตามสัดส่วน

·  นัดหมายครั้งต่อไป 1 เดือน

กิจกรรมกลุ่ม ครั้งที่ 4     ใช้เวลา  1 – 1¹/₂    ชั่วโมง

·       ประเมินความรู้เรื่องการจัดการความเครียด เรียนรู้การจัดการกับความเครียด การผ่อนคลายความเครียดด้วยตนเอง ฟังเทปผ่อนคลายความเครียดชุดพักใจกับเพลง

·   ประเมินเรื่องการออกกำลังกาย,  ความเครียด ตามแบบฟอร์ม

·   เรียนรู้เรื่องการออกกำลังกายที่ถูกต้อง

·   ทำสัญญาใจเรื่องการออกกำลังกายของแต่ละบุคคล

·   การบ้าน  ทบทวนสัญญาใจครั้งต่างๆ  และปฏิบัติตาม

·  นัดหมายครั้งต่อไป 1 เดือน

กิจกรรมกลุ่ม ครั้งที่ 5     ใช้เวลา  1 – 1¹/₂    ชั่วโมง

·   ประเมินความรู้เรื่อง,  การใช้ยา  จากแบบฟอร์มการสัมภาษณ์เชิงลึก,  การสอบถาม/ค้นหาจากกลุ่ม

·    เรียนรู้เรื่องการใช้ยาในผู้ป่วยเหวาน

·    เรียนรู้เรื่องสมุนไพร  ตามแนวทางธรรมชาติบำบัด   (ใช้เอกสารอ้างอิง   อาจารย์สุทธิวัสส์  คำภา)  หรือของการแพทย์แผนไทยตามความชอบของกลุ่ม

·   ทบทวนการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของแต่ละคน จากการเข้ากลุ่ม ครั้งที่ 1-5

·   การบ้าน  ทบทวนสัญญาใจครั้งต่างๆ  และปฏิบัติตาม

·   นัดหมายครั้งต่อไป 1 เดือน

กิจกรรมกลุ่ม ครั้งที่ 6     ใช้เวลา  1 – 1¹/₂    ชั่วโมง

·   บอกเล่าประสบการณ์การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของแต่ละบุคคล โดยให้แต่ละคนเล่าถึงสิ่งที่ได้จากการเข้าร่วมกิจกรรมกลุ่ม สัญญาใจที่เปลี่ยนแปลงพฤติกรรมที่ปรับเปลี่ยนความประทับใจที่ได้เข้าร่วมกิจกรรมกลุ่ม สิ่งที่คิดว่าจะเปลี่ยนแปลงในระยะต่อไป

·   ประเมินผลกลุ่มโดย    ประเมินความพึงพอใจ  ประเมินคุณภาพชีวิต (QOL)

·   ประเมินระดับการพัฒนาความสามารถในการดูแลตนเองของผู้ป่วยเบาหวานซ้ำ     ในด้านการควบคุมอาหาร,  การประเมินและแก้ไขอาการน้ำตาลในเลือดต่ำ, การใช้ยา,  การออกกำลังกาย

·   เจาะเลือดประเมิน HbA₁C ซ้ำ   (ห่างจากครั้งที่ 1 ประมาณ  4-5  เดือน)          

·  สนับสนุนส่งเสริมให้สมาชิกกลุ่มได้เป็นแกนนำในชมรมสร้างสุขภาพหรือเป็นแกนนำในการทำกลุ่มครั้งต่อไปเพื่อวางแผนให้พัฒนากลุ่มเป็นกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน

( Self Help Group ) จนเกิดเป็นชมรมเบาหวาน

การติดตามประเมินผล

·   ติดตามจากการพบแพทย์แต่ละครั้ง

·   ติดตามจากงานเยี่ยมบ้าน ทุก 1,  3,  6  เดือน และ  1 ปี

·   คนที่ยังตรวจภาวะแทรกซ้อนไม่ครบติดตามตรวจให้ครบ

สิ่งที่จะดำเนินการต่อไป

·   ติดตาม HbA₁C ทุก 1 ปี ในรายที่ออกจากกลุ่มแล้วยังสูงอยู่

·   ติดตามเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนทุกปี ( ตามแนวทางปฏิบัติ )

·   จัดกิจกรรมค่ายเบาหวาน

·    พัฒนาแกนนำ  ขยายเครือข่ายชมรมสร้างสุขภาพ

สิ่งที่ควรจะดำเนินการของเจ้าหน้าที่

·  คลังข้อมูลระดับอำเภอ

·  แฟ้มการเรียนรู้ของแต่ละสถานีอนามัย  เพื่อให้เจ้าหน้าที่อื่นๆได้ดำเนินการทดแทนได้

·  มุมการเรียนรู้ของผู้ป่วย      -  ในชุมชน

                                       -  ในสถานบริการ (รพ.,  สอ.)   

·  มีการสรุปการเรียนรู้ทุกครั้ง / ทุกกลุ่ม