ตารางแสดงน้ำหนักตัวตามระดับภาวะโภชนาการและส่วนสูง

ตารางแสดงน้ำหนักตัวตามระดับภาวะโภชนาการและส่วนสูง
ส่วนสูง (เซนติเมตร)	น้ำหนักตัวตามระดับภาวะโภชนาการ
	ผอม		น้ำหนักเหมาะสม			ท้วม			อ้วนปานกลาง			อ้วนมาก
140	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	36.2	36.3	-	45.0	45.1	-	48.9	49.0	-	58.7	มากกว่าหรือเท่ากับ	58.8
141	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	36.7	36.8	-	45.6	45.7	-	49.6	49.7	-	59.5	มากกว่าหรือเท่ากับ	59.6
142	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	37.2	37.3	-	46.3	46.4	-	50.3	50.4	-	60.4	มากกว่าหรือเท่ากับ	60.5
143	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	37.7	37.8	-	46.9	47.0	-	51.0	51.1	-	61.2	มากกว่าหรือเท่ากับ	61.3
144	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	38.3	38.4	-	47.6	47.7	-	51.7	51.8	-	62.1	มากกว่าหรือเท่ากับ	62.2
145	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	38.8	38.9	-	48.2	48.3	-	52.4	52.5	-	62.9	มากกว่าหรือเท่ากับ	63.0
146	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	39.3	39.4	-	48.9	49.0	-	53.2	53.3	-	63.8	มากกว่าหรือเท่ากับ	63.9
147	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	39.9	40.0	-	49.6	49.7	-	53.9	54.0	-	64.7	มากกว่าหรือเท่ากับ	64.8
148	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	40.4	40.5	-	50.2	50.3	-	54.6	54.7	-	65.6	มากกว่าหรือเท่ากับ	65.7
149	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	41.0	41.1	-	50.9	51.0	-	55.4	55.5	-	66.5	มากกว่าหรือเท่ากับ	66.6
150	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	41.5	41.6	-	51.6	51.7	-	56.1	56.2	-	67.4	มากกว่าหรือเท่ากับ	67.5
151	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	42.1	42.2	-	52.3	52.4	-	56.9	57.0	-	68.3	มากกว่าหรือเท่ากับ	68.4
152	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	42.6	42.7	-	53.0	53.1	-	57.6	57.7	-	69.2	มากกว่าหรือเท่ากับ	69.3
153	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	43.2	43.3	-	53.7	53.8	-	58.4	58.5	-	70.1	มากกว่าหรือเท่ากับ	70.2
154	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	43.8	43.9	-	54.4	54.5	-	59.1	59.2	-	71.0	มากกว่าหรือเท่ากับ	71.1
155	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	44.3	44.4	-	55.1	55.2	-	59.9	60.0	-	71.9	มากกว่าหรือเท่ากับ	72.0
156	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	44.9	45.0	-	55.8	55.9	-	60.7	60.8	-	72.9	มากกว่าหรือเท่ากับ	73.0
157	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	45.5	45.6	-	56.5	56.6	-	61.5	61.6	-	73.8	มากกว่าหรือเท่ากับ	73.9
158	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	46.1	46.2	-	57.3	57.4	-	62.3	62.4	-	74.7	มากกว่าหรือเท่ากับ	74.8
159	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	46.7	46.8	-	58.0	58.1	-	63.1	63.2	-	75.7	มากกว่าหรือเท่ากับ	75.8
160	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	47.3	47.4	-	58.7	58.8	-	63.8	63.9	-	76.6	มากกว่าหรือเท่ากับ	76.7
161	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	47.9	48.0	-	59.5	59.6	-	64.6	64.7	-	77.6	มากกว่าหรือเท่ากับ	77.7
162	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	48.5	48.6	-	60.2	60.3	-	65.5	65.6	-	78.6	มากกว่าหรือเท่ากับ	78.7
163	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	49.1	49.2	-	60.9	61.0	-	66.3	66.4	-	79.5	มากกว่าหรือเท่ากับ	79.6
164	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	49.7	49.8	-	61.7	61.8	-	67.1	67.2	-	80.5	มากกว่าหรือเท่ากับ	80.6
165	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	50.3	50.4	-	62.5	62.6	-	67.9	68.0	-	81.5	มากกว่าหรือเท่ากับ	81.6
166	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	50.9	51.0	-	63.2	63.3	-	68.7	68.8	-	82.5	มากกว่าหรือเท่ากับ	82.6
167	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	51.5	51.6	-	64.0	64.1	-	69.6	69.7	-	83.5	มากกว่าหรือเท่ากับ	83.6
168	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	52.1	52.2	-	64.7	64.8	-	70.4	70.5	-	84.5	มากกว่าหรือเท่ากับ	84.6
169	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	52.7	52.8	-	65.5	65.6	-	71.2	71.3	-	85.5	มากกว่าหรือเท่ากับ	85.6
170	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	53.4	53.5	-	66.3	66.4	-	72.1	72.2	-	86.5	มากกว่าหรือเท่ากับ	86.6
171	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	54.0	54.1	-	67.1	67.2	-	72.9	73.0	-	87.5	มากกว่าหรือเท่ากับ	87.6
172	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	54.6	54.7	-	67.9	68.0	-	73.8	73.9	-	88.6	มากกว่าหรือเท่ากับ	88.7
173	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	55.3	55.4	-	68.7	68.8	-	74.6	74.7	-	89.6	มากกว่าหรือเท่ากับ	89.7
174	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	55.9	56.0	-	69.5	69.6	-	75.5	75.6	-	90.6	มากกว่าหรือเท่ากับ	90.7
175	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	56.6	56.7	-	70.3	70.4	-	76.4	76.5	-	91.7	มากกว่าหรือเท่ากับ	91.8
176	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	57.2	57.3	-	71.1	71.2	-	77.3	77.4	-	92.7	มากกว่าหรือเท่ากับ	92.8
177	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	57.9	58.0	-	71.9	72.0	-	78.1	78.2	-	93.8	มากกว่าหรือเท่ากับ	93.9
178	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	58.5	58.6	-	72.7	72.8	-	79.0	79.1	-	94.9	มากกว่าหรือเท่ากับ	95.0
179	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	59.2	59.3	-	73.5	73.6	-	79.9	80.0	-	95.9	มากกว่าหรือเท่ากับ	96.0
180	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	59.8	59.9	-	74.3	74.4	-	80.8	80.9	-	97.0	มากกว่าหรือเท่ากับ	97.1
181	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	60.5	60.6	-	75.2	75.3	-	81.7	81.8	-	98.1	มากกว่าหรือเท่ากับ	98.2
182	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	61.2	61.3	-	76.0	76.1	-	82.6	82.7	-	99.2	มากกว่าหรือเท่ากับ	99.3
183	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	61.9	62.0	-	76.8	76.9	-	83.5	83.6	-	100.3	มากกว่าหรือเท่ากับ	100.4
184	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	62.5	62.6	-	77.7	77.8	-	84.4	84.5	-	101.4	มากกว่าหรือเท่ากับ	101.5
185	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	63.2	63.3	-	78.5	78.6	-	85.4	85.5	-	102.5	มากกว่าหรือเท่ากับ	102.6
186	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	63.9	64.0	-	79.4	79.5	-	86.3	86.4	-	103.6	มากกว่าหรือเท่ากับ	103.7
187	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	64.6	64.7	-	80.2	80.3	-	87.2	87.3	-	104.7	มากกว่าหรือเท่ากับ	104.8
188	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	65.3	65.4	-	81.1	81.2	-	88.1	88.2	-	105.8	มากกว่าหรือเท่ากับ	105.9
189	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	66.0	66.1	-	81.9	82.0	-	89.1	89.2	-	106.9	มากกว่าหรือเท่ากับ	107.0
190	น้อยกว่าหรือเท่ากับ	66.7	66.8	-	82.8	82.9	-	90.0	90.1	-	108.1	มากกว่าหรือเท่ากับ	108.2

แบบประเมินพฤติกรรมการกินอาหาร

แบบประเมินพฤติกรรมการกินอาหาร

ให้ท่านประเมินพฤติกรรมการกินของท่านที่เป็นอยู่ในปัจจุบันโดย  วงกลมตัวเลข 1-5

จากสเกล 1 – 5    1  หมายถึง  กินน้อยที่สุด/นาน ๆ ครั้ง  และ  5  หมายถึง  กินมากที่สุด / บ่อยที่สุด  ให้ท่านประเมินพฤติกรรมการกินของท่านที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน

1.	อาหารกลุ่มข้าว – แป้ง ประเภทข้าวกล้อง    ข้าวขัดสีน้อย    ขนมปังโฮลวีท	1	2	3	4	5
2.	อาหารกลุ่มผัก	1	2	3	4	5
3.	อาหารกลุ่มผลไม้	1	2	3	4	5
4.	อาหารกลุ่มเนื้อสัตว์ที่ไม่ติดมัน เช่น ปลา    เนื้อไก่ไม่ติดหนัง เต้าหู้ขาว ไข่ขาว	1	2	3	4	5
5.	อาหารประเภทหวานจัด เช่น ขนมหวาน   ขนมเชื่อม ไอศกรีม ลูกอม ช็อคโกแลต	1	2	3	4	5
6.	อาหารคาวรสหวานนำ เช่น หมูหวาน กุนเชียง หมูหยอง	1	2	3	4	5
7.	การเติมน้ำตาล	1	2	3	4	5
8.	เครื่องดื่มรสหวาน เช่น น้ำผลไม้ / น้ำสมุนไพรรสหวาน นมปรุงแต่งรสต่าง ๆ น้ำอัดลม กาแฟ	1	2	3	4	5
9.	เครื่องดื่มประเภทแอลกอฮอล์ เช่น เหล้า เบียร์ไวน์	1	2	3	4	5
10.	อาหารประเภททอด / อาหารที่ใส่กะทิ	1	2	3	4	5
11.	กินอาหารมัน ๆ เช่น หมูสามชั้น ไก่ติดหนัง ไส้กรอก เบคอน แฮม ไส้กรอกอีสาน ไส้อั่ว	1	2	3	4	5
12.	อาหารที่ใส่เนย  มาการีน  เบเกอรี่ทุกชนิด	1	2	3	4	5
13.	อาหารที่มีรสเค็ม หรืออาหารแปรรูปต่าง ๆ เช่น เนื้อเค็ม หมูเค็ม ปลาเค็ม หอยดอง	1	2	3	4	5
14.	ผลไม้แปรรูปอื่น ๆ เช่น กวน  แช่อิ่ม  ดอง	1	2	3	4	5
15.	การเติมน้ำปลาก่อนชิมอาหาร	1	2	3	4	5

สำหรับพฤติกรรมการกินเป็นข้อคำถามที่สอบถามเกี่ยวกับพฤติกรรมที่ดี  4  ข้อ  และพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม  11  ข้อ  ให้ผู้รับบริการตอบ  หรือสอบถามผู้รับบริการ  โดยแบ่งเป็นสเกล  1 – 5  

ให้ท่านนำคะแนนที่ได้ในแต่ละข้อรวมกันแล้วประเมินผลพฤติกรรมการกินข้างล่างนี้

ผลการประเมิน

           คะแนนรวม                                  การประเมิน

ต่ำกว่า 36                                    ดีมาก

36-41                                       ดี

42-47                                       พอใช้

48-53                                       ควรปรับปรุง (ต่ำ)

54 ขึ้นไป                                     ต้องรีบแก้ไข (ต่ำมาก)

แบบบันทึกการให้คำปรึกษา

แบบบันทึกการให้คำปรึกษา

ครั้งที่                                                    วันที่

เนื้อหาการให้คำปรึกษา

            ด้านอาหาร............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

            ด้านออกกำลังกาย........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

            อื่นๆ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

เอกสารและอุปกรณ์ที่ใช้...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

การนัดหมายครั้งต่อไปวันที่                                                           เวลา

                                                                       

ลงชื่อ.........................................................                   ลงชื่อ................................................

ผู้รับบริการ                                                                                 เจ้าหน้าที่

ขออนุมัติปฎิบัติงานนอกเวลาราชการ

                                           บันทึกข้อความ

ส่วนราชการ  โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล……………………..………………....อำเภอ.........................จังหวัด..............

ที่  .............................                                                    วันที่    ……………………………………………………………..

เรื่อง  ขออนุมัติปฎิบัติงานนอกเวลาราชการ

เรียน  ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล....................

                              ด้วย ข้าพเจ้า และ  ผู้มีรายนามดังต่อไปนี้

1..................................................................................ตำแหน่ง.................................   2..................................................................................ตำแหน่ง..................................

3..................................................................................ตำแหน่ง...................................   4................................................................................. .ตำแหน่ง..................................

5..................................................................................ตำแหน่ง....................................

มีความจำเป็นต้องปฏิบัติราชการนอกเวลาราชการปกติ ตั้งแต่วันที่......... เดือน............................... พ.ศ. ................ ถึงวันที่...........เดือน.............................. พ.ศ. ................... รวมเป็นเวลา.......................วัน

 เพื่อ........................................................ ......................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................            ในการนี้ขอเบิกค่าตอบแทนการปฏิบัติงานนอกเวลาราชการจากเงินงบประมาณหมวดค่าตอบแทนของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล..................

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

                                                                                   

                                                                                                               ลงนาม

              (ลงชื่อ).................................................

                          (.......................................)

            ตำแหน่ง................................................

                                                                                                                          อนุมัติ                            

                                                                                           ลงนาม......................................

                                                                                             (...................................) 

                                                                  ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล................