บัตรบันทึกการรับบริการเสริมสร้างภูมิคุ้มกันโรคสำหรับเด็กอายุต่ำกว่า ๕ ปี
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลนาสะเม็ง อำเภอดอนตาล จังหวัดมุกดาหาร
ชื่อ............................................................................. | HN …………………………… |
วัน เดือน ปี เกิด ........................................................ | บ้านเลขที่ ..................../...................... |
เลขประจำตัวประชาชน ................................................ | ชื่อมาดา...................................ชื่อบิดา.................................. |
1 | 2 | 3 | 4 ( B 1 ) | 5 ( B 2 ) | ||||||
วัคซีน | วันนัด | วันฉีด | วันนัด | วันฉีด | วันนัด | วันฉีด | วันนัด | วันฉีด | วันนัด | วันฉีด |
BCG | ||||||||||
HB | ||||||||||
OPV,DHB | ||||||||||
OPV,DHB | ||||||||||
OPV,DHB | ||||||||||
MMR | ||||||||||
OPV,DPT | ||||||||||
JE | ||||||||||
OPV C | ||||||||||
หมายเหตุ | Lot | Exp. | Lot | Exp. | Lot | Exp. | Lot | Exp. | Lot | Exp. |
ผู้ให้บริการ | ||||||||||
หมายเหตุ
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
แบบเฝ้าระวังอาการ AEFI
วันที่พบปัญหา | วันที่ปัญหาสิ้นสุด | HN. | ปัญหา/การวินิจฉัยโรค/การรักษาที่ให้ | ผลการรักษา |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น